「 無料 ムリョウ 火災 カサイ 保険 ホケン お 見積 ミツ もり」ＦＡＸ 送信 ソウシン 依頼書 イライショ
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下記フォームからお 見積 ミツ もり 希望 キボウ 保険 ホケン 会社 ガイシャ をご選択いただき、お見積り依頼内容をご入力のうえ送信いただくと、当社と選択した保険会社、または提携先代理店、委託先直販社員よりE-MAIL、郵送、またはお電話にてご案内させていただきます。
お見積もりご依頼は、すくなくとも保険始期の１０日以上前にご依頼ください。前日や2、3日前では、提携代理店等に連携をしますのに少々の時間がかかりますため、保険始期が過ぎてしまいご迷惑をおかけすることにもなります。(お見積もり作成には時間がかかりますため、より正確なお見積もりをご提示させていただくためには早めのお見積もりご依頼を)
以下 イカ の 空欄 クウラン または(　　) 内 ナイ に 丸 マル 印 シルシ かレ 点 テン そして 数字等 スウジトウ を 記入 キニュウ してください。
東京 トウキョウ 海上 カイジョウ 日動 ニチドウ	見積 ミツ もりを　　　　(　　) 希望 キボウ する・(　　) 希望 キボウ しない
日新 ニッシン 火災 カサイ 海上 カイジョウ 保険 ホケン	見積 ミツ もりを　　　　(　　) 希望 キボウ する・(　　) 希望 キボウ しない
セコム 損害 ソンガイ 保険 ホケン	見積 ミツ もりを　　　　(　　) 希望 キボウ する・(　　) 希望 キボウ しない
あいおいニッセイ 同和 ドウワ 損害 ソンガイ 保険 ホケン	見積 ミツ もりを　　　　(　　) 希望 キボウ する・(　　) 希望 キボウ しない
お 客様 キャクサマ 情報 ジョウホウ
ﾌﾘｶﾞﾅ
お 名前 ナマエ
ご 住所 ジュウショ	〒
電話 デンワ 番号 バンゴウ	不明 フメイ の 点 テン はお 問 ト い 合 ア わせする 場合 バアイ がございます。
ファックス	お 見積 ミツ もりはメール・FAXでお 送 オク りすることが 多 オオ いので 間違 マチガ いなきよう 記入 キニュウ してください。
メールアドレス
お 建物 タテモノ 情報 ジョウホウ	お 建物 タテモノ の 所在 ショザイ が 上記 ジョウキ お 客様 キャクサマ ご 住所 ジュウショ と(　　) 異 コト なる・(　　) 同 オナ じである。
お 建物 タテモノ 住所 ジュウショ	〒
※ 異 コト なる 場合 バアイ はご 記入 キニュウ ください。
お 建物 タテモノ 形態 ケイタイ
居住 キョジュウ 形態 ケイタイ	(　　) 一戸 イッコ 建 ダ て・	(　　)マンション・	(　　)その 他 タ
一戸 イッコ 建 ダ ての 場合 バアイ	(　　) 木造 モクゾウ 在来 ザイライ ・	(　　)２×４ 工法 コウホウ ・	(　　) 鉄骨 テッコツ 造 ヅク り・	(　　)その 他 タ
マンションの 場合 バアイ	戸 ト 数 スウ (　　　　) 戸 ト ・(　　　　　) 階建 カイダ て
その 他 タ の 場合 バアイ	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
用途 ヨウト
お 建物 タテモノ の 使 ツカ い 方 カタ	(　　) 専用 センヨウ 住宅 ジュウタク ・	(　　) 店舗 テンポ ・　(　　)店舗 兼 ケン 住宅
	店舗 テンポ ・ 店舗 テンポ 兼 ケン 住宅 ジュウタク の 場合 バアイ どのような 職業 ショクギョウ 種別 シュベツ ですか
	例 レイ ： 中華 チュウカ 料理 リョウリ 店 テン ・ 理髪店 リハツテン など		(　　　　　　　　　　　　　　　)
お 建物 タテモノ 構造 コウゾウ
柱 ハシラ	(　　) 木骨 モッコツ ・	(　　) 鉄骨 テッコツ ・	(　　) 鉄骨 テッコツ 耐火 タイカ 被覆 ヒフク
	(　　) 鉄筋 テッキン コンクリート・		(　　)その 他 タ
木造 モクゾウ の 場合 バアイ	省令 ショウレイ 準 ジュン 耐火 タイカ 構造 コウゾウ ですか。(　　)はい・(　　)いいえ
外壁 ガイヘキ	(　　)モルタル・	(　　)サイディング・	(　　)ＡＬＣ 版 バン
	(　　)コンクリート・	(　　)タイル・ 石 イシ ・	(　　)その 他 タ (　　　　　　　　　　)
屋根 ヤネ	(　　)スレート	(　　) 瓦 カワラ	(　　)その 他 タ (　　　　　　　　　　)
階数 カイスウ	地上 チジョウ (　　　　) 階 カイ ・地下(　　　　)階
延 ノ べ 床面積 ユカメンセキ	(　　　　　　　　)�u
	※一戸建ての場合：各階の床面積の合計
	※マンションの場合：専有部分の床面積
建築年月	(　　) 大正 タイショウ ・(　　) 昭和 ショウワ ・(　　) 平成 ヘイセイ 　 ：　(　　　　) 年 ネン (　　　　) 月 ツキ
建物 タテモノ 取得 シュトク 価格 カカク	(　　　　　　　) 万円 マンエン
	※土地代金を除いた建物のみの価額（ 門 モン ・ 塀 ヘイ ・ 物置 モノオキ ・ 基礎 キソ を 含 フク む）
	※おわかりにならない 場合 バアイ は 下記 カキ の「 評価 ヒョウカ 希望 キボウ 」に 印 シルシ をつけてください。
	(　　)評価希望　：　あくまで保険会社資料の 建物 タテモノ の評価での 計算 ケイサン です。
地震保険	地震保険を付帯しますか？　(　　)はい・(　　)いいえ
セキュリティ	セコムセキュリティを導入していますか？　(　　)はい・(　　)いいえ
水災補償	水災補償は 必要 ヒツヨウ ですか（ 台風 タイフウ ・ 大雨 オオアメ による 浸水 シンスイ ）？　(　　)はい・(　　)いいえ
オール電化住宅	オール電化住宅ですか？　 (　　)はい・(　　)いいえ
高機能コンロ	高機能コンロを使用ですか ?　(　　)はい・(　　)いいえ
住宅用 ジュウタクヨウ 自動 ジドウ 火災 カサイ 報知 ホウチ 器 キ	住宅用 ジュウタクヨウ 自動 ジドウ 火災 カサイ 報知 ホウチ 器 キ を 設置 セッチ していますか？　(　　)はい・(　　)いいえ
ニッセイ保険口座	ニッセイ(日本生命)保険口座をお持ちですか ?　(　　)はい・(　　)いいえ
住宅 ジュウタク 性能 セイノウ 評価 ヒョウカ 書 ショ	住宅性能評価書を取られていますか？　(　　)はい・(　　)いいえ
	とられている 場合 バアイ 等級 トウキュウ をお 知 シ らせください。
	耐震等級(　　　)級・ 耐風 タイフウ 等級 トウキュウ (　　　) 級 キュウ
※省令準耐火構造・住宅性能評価書は 購入 コウニュウ 先 サキ 、 建設 ケンセツ 業者 ギョウシャ 様 サマ ですぐわかると 思 オモ います。
そのほかの 情報 ジョウホウ
住宅ローンはありますか？	(　　)あり：ローン 年数 ネンスウ (　　　　) 年 ネン 　　 ・ 　(　　)なし
お 見積 ミツ もり 希望 キボウ 期間 キカン	(　　　　)・ (　　　　)・ (　　　　) 年 ネン
お 支払 シハラ い 方法 ホウホウ	(　　) 一括 イッカツ 払 バラ い・ (　　) 年払 ネンバラ い・ (　　) 月払 ツキバラ い
	長期契約の年払いの場合､5年ないし10年までとなります(保険会社による)                             それを超えます保険期間(20年や30年など)は一括払いのみです
保険 ホケン 開始 カイシ 予定 ヨテイ	(　　　　) 年 ネン (　　　　) 月 ツキ (　　　　) 日 ヒ
家財 カザイ の 情報 ジョウホウ
家財 カザイ に 保険 ホケン をつけますか。	(　　)はい・(　　)いいえ
希望 キボウ 保険 ホケン 金額 キンガク	(　　　　　　) 万円 マンエン
世帯主 セタイヌシ の 生年 セイネン 月日 ガッピ	(　　)大正・(　　)昭和・(　　)平成： (　　　　) 年 ネン (　　　　) 月 ツキ (　　　　) 日 ヒ
家族 カゾク 構成 コウセイ	(　　) 既婚 キコン ・(　　) 独身 ドクシン ： 本人 ホンニン を 含 フク む１８ 歳以上 サイイジョウ (　　　) 人 ニン １８ 歳以下 サイイカ (　　　) 人 ニン
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